患者：王志尧，男，30岁。因“左踝肿痛，活动不利一小时”入东莞长安厦边医院。

　　患者自诉一小时前工作时不慎被叉车撞到伤及左踝，当即感疼痛，同时发现活动不利，继之肿胀。当时无昏迷，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，未经处理，急来院。左踝有外伤史。门诊检查后，拟“左胫骨远端及腓骨中段骨折”收入住院。伤来，神志清、精神可，未进食，二便未解，体重无明显改变。入院查体：PE：T :36.5℃ P:78次/分 R:19次/分 BP：108/78mmHg。神志清楚，痛苦病容，查体合作。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂左。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4-5次/分。专科情况：左小腿上段前侧见皮肤擦伤，左踝及小腿肿胀明显，压痛，纵行叩击痛，可触及骨擦感及骨擦音及异常活动，足背动脉搏动无异常，足趾活动、感觉可。

　　辅助检查： x线：左胫腓骨骨折。

　　二、诊断、诊断依据及鉴别诊断

　　1、初步诊断：1、左胫骨远端骨折 2、左腓骨中段骨折

　　2、诊断依据：①左踝有外伤史;②左小腿上段前侧见皮肤擦伤，左踝及小腿肿胀明显，压痛，纵行叩击痛，可触及骨擦感及骨擦音及异常活动，足背动脉搏动无异常，足趾活动、感觉可;③x线：左胫腓骨骨折。

　　3、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

　　三、入院时的主要症状及体征：

　　左踝肿痛，活动不利一小时。左小腿上段前侧见皮肤擦伤，左踝及小腿肿胀明显，压痛，纵行叩击痛，可触及骨擦感及骨擦音及异常活动，足背动脉搏动无异常，足趾活动、感觉可。

　　病程与治疗经过(包括特殊检查、主要会诊、及手术抢救情况等)：入院后手足外科护理常规，完善相关检查后，在腰麻下行左胫腓骨骨折切开复位内固定，石膏托固定术，术后予抗炎，止痛，换药等对症治疗。

　　四、出院时情况(包括转归)：

　　术后住院二月，治疗未诉特殊不适，神志清、精神可，伤口敷料干燥，伤口愈合良好，无明显肿胀，无压痛，足趾活动、感觉可。x线片示：左胫腓骨骨折术后改变，骨折线模糊，见骨痂形成，拟出院带口服药物继续巩固治疗。

　　一般情况良好，伤口愈合良好，无肿胀，无明显压痛，踝关节活动良好。

　　五、出院后注意事项：

　　1、注意休息，休息两周;

　　2、在医生指导下进行功能锻炼;

　　3、带口服药物继续治疗;

　　4、一月后复出x线片;

　　5、术后一年视情况拆除内固定;

　　6、不适随诊。