绞窄性肠梗阻

　　病例摘要

　　患者梅某，女性，时间：2014-09-11日，患者因：腹痛4小时余入院;确诊为：因肠梗阻。

　　现病史

　　突发腹痛4小时余，呈绞痛，既往有腹腔手术史。

　　既往病史

　　既往患者有两次剖腹产手术史，否定药物过敏史。

　　查体：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波;下腹部见横行手术疤痕;肝脾肋下未触及，全腹压痛明显，下腹部有反跳痛，腹肌稍紧，未触及包块，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进，腹水征阳性。

　　辅助检查：本院2014-09-11腹部立位平片未见明显异常。腹部彩超提示盆腔积液，肠管扩张肠管积气。血常规未见明显异常。

　　鉴别诊断：

　　妇科疾病：宫外孕破裂：下腹部疼痛，贫血、甚至休克表现，停经史，阴道不规则出血;急性输卵管炎、急性盆腔炎：下腹部逐渐加重伴腰痛;卵巢蒂扭转;急性病痛，彩超检查发现病变。

　　肾绞痛：多呈突然发作的下腹疼痛，剧烈绞痛，疼痛向会阴、外生殖器放射。下腹无明显压痛，或者仅仅是沿着输尿管走行有轻度的压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或x线检查在输尿管走行部位可发现结石阴影。

　　急性胆囊炎：常表现上腹部突发疼痛，绞痛，伴恶心呕吐，黄疸，发热寒战。查体：右上腹压痛，墨菲氏征阳性，腹腔彩超检查发现病变胆囊。

　　肠梗阻概述

　　肠梗阻(intestinal obstruction，ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。

　　病例解析

　　绞窄性肠梗阻的诊断依据 有腹部手术、外伤、感染史的患者，突然出现较重腹痛，伴有压痛，应考虑绞窄性肠梗阻可能。临床上判断绞窄性肠梗阻的主要依据有：① 突发持续性剧烈腹痛;② 病情发展快，早期出现休克;③ 腹胀不对称，可扪及压痛性包块;④ 腹膜刺激征明显，高热、心率快;⑤ 呕吐物、胃肠减压液体及肛门排泄物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性腹水;⑥ X线可见孤立、胀大的肠袢。

　　勿迷信辅助检查结果 该患者入院时血象、立位腹平片均不提示急性肠梗阻，且患者晨起仍有排便，容易给接诊医师的判断造成干扰。但急腹症患者的特点是病情变化快，对于突然出现，且经解痉止痛处理后仍不缓解的腹痛，需引起高度重视。该病例中，患者已经出现了急性弥漫性腹膜炎的体征，具有剖腹探查指征，应及时行手术治疗，以免病情迅速发展而失去手术时机，导致患者死亡等严重后果的发生。

　　辅助检查只是诊断疾病的手段之一，细心询问病史及仔细查体是医师的基本功，是辅助检查所无法替代的。辅助检查如B超、CT等检查均需要一定的时间，也需要患者前往不同的地点进行检查，而仔细查体在床边即可完成。该患者入院时有持续剧烈腹痛，B超、CT提示肠管扩张，且患者腹膜刺激征明显，听诊肠鸣音消失。给予解痉止痛处理后腹痛不缓解且仍逐渐加重。因此，虽然患者腹部立位片没有肠梗阻的典型气液平征象及孤立、胀大的肠袢表现，仍要考虑绞窄性肠梗阻的可能。